仲裁申請書

申請人：（姓名）：                       性別：         

出生：       年      月      日      民族：            

身份證地址：                                             

確認(rèn)有效的通訊地址：                                  

聯(lián)系電話：                     郵政編碼：             

被申請人：                        

法定代表人：（姓名）             職務(wù)：                

住所：                                                

聯(lián)系電話：                     郵政編碼：             

第二被申請人/第三人：                    

法定代表人：（姓名）             職務(wù)：                

住所：                                                  

聯(lián)系電話：                      郵政編碼：              

仲裁請求：

1.     年    月    日至     年    月    日的工資           元。

2.     年    月    日至     年    月    日的加班費(fèi)        元（包括延長工作時(shí)間加班費(fèi)       元；休息日加班費(fèi)       元；法定節(jié)假日加班費(fèi)       元）。

3.解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金               元、違法解除勞動(dòng)關(guān)系賠償金             元。

4.工傷待遇         元（包括停工留薪期工資        元；一次性傷殘補(bǔ)助金        元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金        元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金         元；傷殘津貼        元（僅限1-4級傷殘）；醫(yī)療費(fèi)        元；住院伙食費(fèi)        元；其他                           元）。

5.非因工死亡待遇         元（包括喪葬補(bǔ)助         元；供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金         元；一次性撫恤金         元）。

6.其它                                                         

以上合計(jì)：           元

事實(shí)與理由：

其它需說明情況：

附件：1.《仲裁申請書》副本    份；

      2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料    份。

注：1.仲裁申請書應(yīng)用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；

2.除提交申請書正本外，還應(yīng)按被申請人及第三人數(shù)目提交相應(yīng)份數(shù)的申請書副本及有關(guān)證據(jù)；

3.事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；

4.申請人應(yīng)當(dāng)提供給確認(rèn)無誤的通訊地址作為仲裁文書送達(dá)地址，如地址變更的，須及時(shí)書面告知仲裁委員會(huì)，因申請人自己提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知仲裁機(jī)構(gòu)、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致仲裁文書未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

申請人：                   

                                          年    月    日

（來源：廣州市人力資源和社會(huì)保障局）

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