授  權(quán)  委  托  書(shū)

廣東省勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議調(diào)解仲裁院：

        你院受理                 與我（單位）的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：

      （1）姓名：                性別：           民族：

               出生年月：            工作單位：

               職務(wù)：                電話：

              與委托人關(guān)系：

     （2）姓名：                性別：           民族：

              出生年月：            工作單位：

             職務(wù)：                電話：

            與委托人關(guān)系：

      委托事項(xiàng)和權(quán)限為下列第     項(xiàng)：

      一、一般代理（代為參加仲裁，代簽仲裁文書(shū)）。

       二、特別授權(quán)代理（代為參加仲裁，代為承認(rèn)、放棄、變更、增加仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解、調(diào)解，提起反申請(qǐng)，代簽法律文書(shū)、代為提起訴訟等）。

       代理權(quán)限為：

委 托 人：          （簽章）

受委托人：          （簽章）

二○    年     月     日

附注：1.本委托書(shū)一式兩份，一份提交給勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議調(diào)解仲裁院，一份交受委托人。

            2.委托代理人代為承認(rèn)、放棄、變更仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權(quán)。

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